知道堂裡愛心大大很多報牌厲害

通報單位                          

(通報單位請加蓋官防)

通報時間

      年     月    日

填表人

(聯絡人)

電話            

傳    真

手機

Email

申請項目

□生活扶助 □喪葬補助□餐費補助 □兒少助養 □施棺火葬  □施棺土葬

個案來源

□填表人主動發現    □案家提出申請　   □通報單位個案轉介  □其他＿＿＿＿＿

案主姓名

性  別

出生日期

年  月  日

身分證字號

身份別

□一般  □原住民(      族)  □榮民  □新移民  □其他         

申請人

(受益人)

□同案主

與案主關係

電    話

身分證字號

手    機

地 址

□□□□□          縣（市）        鄉（鎮、市、區）           村（里）    鄰

                    路（街）     段     巷     弄      號     樓      室

遭遇困難說明（如不敷記載可加附件說明）

★施棺申請案請註明亡者出殯日期：   年   月   日

家族系統表    及

經濟狀況

稱謂

姓名

保險別

職業(學歷)

收入

已獲得資源敘述

1.  □親友協助，請說明：

2.  □政府社會福利資源或服務，請說明：

3.  □民間社會福利資源或服務（含善行天下），請說明：

※本會資源得來不易，為使資源用在真正急需救助個案上，請申請人務必誠實填寫。

※申請人同意本會及轉介單位為利救助評估及後續業務執行，可進行電話、家庭訪問、拍照或錄影，蒐集、處理個人資料，如不同意未配合者，恕難提供補助。

申請人簽名：                        日期：

通報單位                          

(通報單位請加蓋官防)

通報時間

      年     月    日

填表人

(聯絡人)

電話            

傳    真

手機

Email

申請項目

□生活扶助 □喪葬補助□餐費補助 □兒少助養 □施棺火葬  □施棺土葬

個案來源

□填表人主動發現    □案家提出申請　   □通報單位個案轉介  □其他＿＿＿＿＿

案主姓名

性  別

出生日期

年  月  日

身分證字號

身份別

□一般  □原住民(      族)  □榮民  □新移民  □其他         

申請人

(受益人)

□同案主

與案主關係

電    話

身分證字號

手    機

地 址

□□□□□          縣（市）        鄉（鎮、市、區）           村（里）    鄰

                    路（街）     段     巷     弄      號     樓      室

遭遇困難說明（如不敷記載可加附件說明）

★施棺申請案請註明亡者出殯日期：   年   月   日

家族系統表    及

經濟狀況

稱謂

姓名

保險別

職業(學歷)

收入

已獲得資源敘述

1.  □親友協助，請說明：

2.  □政府社會福利資源或服務，請說明：

3.  □民間社會福利資源或服務（含善行天下），請說明：

※本會資源得來不易，為使資源用在真正急需救助個案上，請申請人務必誠實填寫。

※申請人同意本會及轉介單位為利救助評估及後續業務執行，可進行電話、家庭訪問、拍照或錄影，蒐集、處理個人資料，如不同意未配合者，恕難提供補助。

申請人簽名：                        日期：

社團法人中華心蓮心公益協會

( 2 )   家庭現況事實說明：

申請補助人姓名：                  性別：(      ) 。年齡：(      )歲。

(註)：(申請)1.喪葬棺木骨灰罈捐贈補助、申請補助人姓名欄位【請填寫】→往生人(亡者)姓名、性別、年齡。

(申請)2.貧戶慰助補助、3.急難救助補助、4.喪葬費用補助、5.孤兒鰥寡認養補助、

申請補助人姓名欄位【請填寫】→申請補助人姓名、性別、年齡。

【代理申請人】請詳細填寫【申請補助人】家庭現況事實說明：

(請參考家庭現況(3)調查表)。

家庭現況事實審查批示：(以下代理申請人請勿填寫)。